[별지 제26호서식]

소장품등 (대여ㆍ열람ㆍ복제) 신청서

신청인

성명

(단체명)

생년월일

(사업자등록번호)

주소

전화번호

① 번호

② 명칭

③ 수량

④대여․열람․복제수량

비고

⑤ 일시

년     월     일

⑥ 인원

본인 외

(    )명

연번

성명

생년월일

주소

1

2

⑦ 목적

□학술논문 □학위논문 □연구자료 □전시 □기타(                     )

⑧ 내역

□열람 □3차원 입체촬영 □비디오 촬영 □사진촬영 □탁본 □모사

□모조 □정밀실측 □사진자료의 복제 □기타 (             )

⑨ 장비

□필기도구 □카 메 라 □조명장치 □기타(                       )

귀 박물관 소재 소장품등을 대여․열람․복제하고자 위와 같이 신청하며, 대여․열람․복제에 따른 조건 및 준수사항을 성실히 준수하겠습니다.

년     월     일

신청인             (서명 또는 인)

기 상 청 장  귀하

■ 개인정보 제공 동의

ㅇ 기상청(국립기상박물관)의 소장품등에 대한 대여․열람․복제를 위하여 아래와 같이 개인정보 수집·이용을 하고자 하오니 다음 내용을 숙지하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유 및 이용 기간
성명(단체명), 생년월일(사업자등록번호), 주소, 전화번호	대여․열람․복제 절차에 활용	해당 행정 문서 보유기간

ㅇ 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 소장품 대여․열람․복제가 불가하오니 이 점 양해 바랍니다.

ㅇ 「개인정보보호법」 제15조제1항(개인정보의 수집·이용)에 따라 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 데에 동의하십니까? (예□ / 아니오□)

신청인                    (서명 또는 인)