[별지 제2호서식]

(매도ㆍ기탁) 자료명세 및 소장내역서

(연번 :            )

명 칭		수량/책수
크 기	cm	시대/간행연대
소 장 자		요 구 액
소장 경위	1. 입수시기 (가능한 정확한 연월일 작성)
	2. 입수내역 (가능한 구체적으로 어디서, 누구로부터 구입ㆍ증여ㆍ습득하였는지 작성)
증빙서류 유무	(구입 영수증 등 증빙서류가 있는 경우 사본 첨부)
자료내용
사 진 (칼라 3×5 cm, 4매)

위의 서술이 거짓 없는 사실이며, 상기 자료는 매장문화재, 도굴품, 장물 등 불법적인 자료가 아님을

확인합니다.

작 성 자:                         (인)

생년월일:

주    소:

연 락 처: (자택)                      (핸드폰)

년        월        일